Miomas e Gravidez

Sem dúvida alguma esta é uma das questões mais importantes que lidamos no consultório quando estamos diante de uma paciee com miomas uterinos e que deseja engravidar. Sabemos que inúmeras mulheres engravidam sem maiores dificuldades, apresentam uma gestação absolutamente normal e têm seus filhos sem complicações apesar dos miomas. Além disso, podemos dizer também, que a maioria destas mulheres nunca soube e nunca saberão que tem miomas uterinos.

Mas, quando os miomas interferem, existem maneiras diferentes de este evento acontecer. As principais questões a serem levantadas quando o assunto é miomas e gravidez são:

1. Os miomas dificultam a engravidar?

Sabemos que não são todos os tipos de miomas que podem levar a uma dificuldade para engravidar. Na verdade, a maioria dos miomas não tem essa característica. Para que essa dificuldade ocorra, os miomas basicamente dificultam o encontro do espermatozoide com o óvulo. Isto pode ocorrer de várias maneiras. Pode ser com um mioma submucoso ou com um ou vários intramurais que distorcem a cavidade uterina ou comprimem as trompas.

2. Os miomas aumentam o risco de abortamento?

A maioria das mulheres que tiveram um abortamento espontâneo nos primeiros três meses de gestação nunca soube que estavam grávidas. Diversas causas podem estar relacionadas a estes abortamentos precoces, sendo a mais comum, alterações genéticas fetais incompatíveis com a vida. No entanto, se os miomas estão presentes, tendemos atribuir as perdas a eles. Mas, para isto, é necessário estabelecer se eles ocupam ou distorcem a cavidade uterina. Estes miomas podem sim levar a um aumento do risco de abortamento espontâneo no primeiro trimestre da gravidez. Perdas gestacionais no segundo e terceiro trimestres da gravidez, por sua vez, estão raramente associados a problemas fetais. Geralmente, podemos atribuir estas perdas a problemas uterinos, dentre eles os miomas.

3. Os miomas podem levar a complicações durante a gravidez e no parto?

Se os miomas não causam infertilidade ou abortamentos, eles podem levar a um aumento das complicações durante a gravidez. Os miomas possuem receptores para os hormônios produzidos durante a gestação. Por este motivo, quase sempre podemos observar o crescimento dos miomas durante a gravidez. Esse crescimento é variável e dependente de diversos fatores, como vascularização e localização dos miomas.

Os miomas durante a gravidez podem sofrer o que chamamos de auto embolização. Esta auto embolização ocorre quando o mioma cresce mais do que sua capacidade de receber sangue para sua própria nutrição. Com isso, o mioma começa entrar em infarto, ou seja, o mioma literalmente morre. Por este motivo, a dor é mais frequente do que em pacientes grávidas sem miomas, ocorrendo em até 15% das gestantes com miomas. Os miomas também podem aumentar a incidência de partos prematuros, ocorrendo em até 20% das pacientes. Estes dois eventos ocorrem mais quando os miomas crescem significativamente de tamanho e quando os miomas se localizam próximos à placenta.

Esta localização dos miomas próximos à placenta também aumenta consideravelmente a incidência de descolamento prematuro de placenta. A incidência de descolamento prematuro de placenta pode chegar até 60% em miomas com esta localização, contra 2,5% para miomas em localizações diferentes. Em gestantes com miomas, o risco de sangramento no primeiro trimestre é duas vezes maior. O risco de apresentação pélvica é quatro vezes maior. O risco de contrações uterinas ineficazes no momento do parto é duas vezes maior e o risco de cesariana é seis vezes maior. Não existem evidências que o crescimento fetal intra-uterino seja afetado.

4. Se os miomas forem tratados, quais as consequências deste tratamento para a fertilidade e para uma futura gravidez?

Apesar do risco de infertilidade, de abortamentos e de complicações durante a gravidez, não existem evidências de que os miomas devam sempre ser tratados em mulheres que desejam engravidar. As complicações dos tratamentos e seus efeitos colaterais também devem ser levados em consideração na relação risco-benefício quando estamos diante de um caso destes.

As evidências científicas demonstram ser a miomectomia (retirada cirúrgica do mioma) o padrão ouro para mulheres que possuem miomas, desejam engravidar e necessitam de tratamento. No entanto, as miomectomias por laparotomia e laparoscopia estão relacionadas a uma incidência elevada de formação de aderências pélvicas. Estas aderências podem levar não só a dor, mas também a distorções anatômicas da pelve, bloqueando as trompas, levando à infertilidade. Além disso, essas miomectomias, quando não são realizadas com suturas uterinas adequadas, aumentam o risco de ruptura, devido à fragilidade que causam a parede uterina. A ruptura uterina está associada a um alto índice de morte fetal. Já a miomectomia videohisteroscópica não está relacionada a um aumento da incidência de ruptura uterina. Diversos estudos não demonstraram impacto na infertilidade deste tipo de miomectomia. Embora sinéquias uterinas (aderências intrauterinas) possam ocorrem após uma miomectomia por videohisteroscopia, elas podem ser facilmente desfeitas, restabelecendo a anatomia da cavidade uterina.

Na década de 90, a embolização surgiu como um método alternativo e promissor no tratamento dos miomas uterinos. De fato, a embolização dos miomas uterinos é um dos tratamentos com menor índice de complicações e com índice de sucesso bastante satisfatório. No entanto, não devemos ignorar o possível impacto que ela pode ter na fertilidade da mulher com miomas. Apesar da evolução da técnica e da sofisticação dos materiais utilizados ter diminuído significativamente os riscos, a embolização também pode trazer consequências negativas na fertilidade da mulher. A disfunção ovariana, temporária ou não, levando a amenorreia (parada da menstruação) pode ocorrer em 5% a 8% dos casos. Isto pode ocorrer por dois motivos. Primeiro pela radiação que os ovários recebem durante o procedimento (por se tratar do uso de imagens geradas por um equipamento de radiologia digital, com emissão de raios-X), segundo pela possibilidade de embolização dos vasos responsáveis pela vascularização dos ovários. Além disso, existe a possibilidade, mesmo que remota, de embolização total ou parcial do endométrio, com comprometimento da vascularização deste, dificultando o preparo deste endométrio para a implantação do ovo fecundado ou até mesmo aumentando as chances de desenvolver uma placenta acreta, ou seja, quando a placenta está intimamente aderida à parede do útero, dificultando seu desprendimento após a saída do recém-nato. Felizmente, o aprimoramento da técnica, o uso de materiais cada vez mais modernos e a existência de equipes cada vez mais experientes estão diminuindo consideravelmente a incidência destas complicações.

Por fim, a ablação dos miomas por ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (MRgFUS) tem se mostrado um método bastante eficaz no tratamento dos miomas sintomáticos, principalmente os que estão relacionados à infertilidade. A grande vantagem deste tratamento está em possuir um índice baixíssimo de complicações. Apesar de já existirem relatos de gestações após o tratamento com MRgFUS, muitos estudos ainda são necessários para classificar este tratamento totalmente seguro para mulheres que desejam engravidar. Mas, evidências têm sugerido que, muito em breve, a ablação dos miomas por ultrassom focalizado poderá ser eleita como mais uma alternativa para o tratamento dos miomas em mulheres que desejam engravidar.

Em pacientes sintomáticas, decidir pelo tratamento dos miomas não é difícil. Mas, muitas vezes, decidir qual tratamento é o mais adequado pode ser algo muito delicado. O desejo de gravidez deve sempre ser respeitado. Já em pacientes assintomáticas, a decisão por realizar o tratamento dos miomas pode ser bastante complexa. Por este motivo, devemos sempre pensar na relação risco-benefício de realizar ou não o tratamento e da relação risco-benefício do tratamento proposto, não se esquecendo de sempre estarmos respaldados pelas evidências científicas e na experiência da equipe que executará o tratamento.