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Miomectomia

Os miomas voltam após uma Miomectomia?

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Uma vez que os miomas são retirados numa cirurgia de miomectomia eles não voltam. Portanto, a “volta” dos miomas é um termo incorreto. O correto é falar sobre o aparecimento de novos miomas ou, tecnicamente falando, recidiva dos miomas. Apesar de novos miomas poderem crescer depois de uma miomectomia, a maioria das mulheres não necessitará de um tratamento adicional. Se a primeira miomectomia é realizada por um mioma único, apenas 11% das mulheres precisão ser submetidas a uma nova cirurgia dentro dos próximos 10 anos. Se a primeira miomectomia for realizada por múltiplos miomas, cerca de 26% das mulheres terão uma cirurgia subsequente em 10 anos. Mas o risco de uma nova miomectomia é ainda menor em mulheres que se aproximam da menopausa, isto porque não há tempo suficiente para que novos miomas apareçam até que a mulher entre na menopausa. Portanto, é muito incomum que uma mulher submetida a uma miomectomia após os 40 anos necessite de um novo tratamento para os miomas uterinos.

Após uma cirurgia de miomectomia, miomas podem ser encontrados numa ultrassonografia de rotina. Muitas vezes, o achado destes miomas após uma cirurgia está relacionado ao fato do cirurgião não ter tido o cuidado de remover o máximo de miomas possível. Um estudo revelou que 29% das mulheres haviam miomas remanescentes vistos à ultrassonografia após uma cirurgia de miomectomia. No entanto, vale ressaltar que muitas cicatrizes no útero podem mimetizar um mioma ao ser vista numa ultrassonografia realizada com menos de 3 meses após a cirurgia. Em outros casos, o número de miomas muito pequenos é tão grande que se torna extremamente difícil remover todos eles sem prejuízo a fertilidade e sem risco a preservação do útero.

Embora a ultrassonografia realizada após a miomectomia encontre miomas, muitos deles são tão pequenos e causam nenhum sintoma, não justificando qualquer tratamento, sendo recomendado apenas o acompanhamento periódico. Um estudo, por sinal muito citado por ginecologistas para encorajar as mulheres a fazerem uma histerectomia (retirada do útero) ao invés de uma miomectomia, encontrou miomas maiores do que 1,0 centímetro em 51% das mulheres em até 5 anos após uma miomectomia. Bem, 51% parece ser um número bastante significativo, mas é muito importante lembrar que poucas mulheres vão requerer um tratamento adicional neste período.

O que poderia aumentar ou diminuir o risco de novos miomas surgirem após uma miomectomia? Um estudo revelou que o parto foi o único fator que diminuiu o risco de novos miomas surgirem. Após 10 anos, novos miomas foram encontrados em 16% das mulheres que deram a luz após a miomectomia e em 28% das mulheres que não tinham dado a luz. O risco de novos miomas surgirem também aumenta com o número de miomas retirados numa cirurgia. Não porque o cirurgião tenha deixado muitos miomas, mas por conta de uma predisposição genética maior para o aparecimento de novos miomas.

Outra questão a ser levantada é o uso dos análogos do GnRH como preparo pré-operatório da cirurgia de miomectomia em casos com miomas múltiplos. Os análogos do GnRH diminuem o volume dos miomas, o que pode tornar mais difícil a identificação e a retirada de pequenos miomas durante a miomectomia. Um estudo demonstrou que, após a cirurgia de miomectomia, 63% das mulheres tratadas com análogo do GnRH tinham pequenos miomas vistos a ultrassonografia, contra apenas 13% das mulheres que não foram tratadas com análogo do GnRH.

Portanto, diante das evidências, se a justificativa para retirar o seu útero for o fato dos miomas voltarem, questione. Pergunte e discuta com seu médico a real indicação do procedimento proposto. Se preferir, procure uma segunda opinião. E, pese na relação risco-benefício todos os motivos para preservar ou não o seu útero.

Barriga Feminina

Miomas: quando não tratar?

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Sabemos que os miomas acometem até 80% das mulheres na idade fértil. No entanto, apenas cerca de 30% deste percentual apresentam sintomas que necessitam de tratamento.

A pergunta nem sempre é quando tratar os miomas, mas quando não tratar?

A necessidade de responder esta pergunta me ocorreu principalmente após receber cada vez mais em meu consultório mulheres com múltiplos e volumosos miomas em que o ginecologista apenas indicou acompanhá-los. Talvez por falta de preparo, talvez por falta de confiança em indicar um tratamento adequado que garanta o tratamento dos miomas sem a retirada do útero. Assim, muitas portadoras de miomas que tem sua qualidade de vida visivelmente alteradas acabam por retardar o tratamento dos miomas, perdendo muitas vezes o momento ideal de tratar os miomas com a preservação do útero e através de tratamentos menos invasivos.

Classicamente, os miomas que não causam sintomas não precisam de tratamento. No entanto, esmiuçar os sintomas é uma obrigação por parte dos ginecologistas. Isto porque mulheres que possuem poucos sintomas, tendem a negligenciá-los.

A adaptação a discretos aumentos do fluxo menstrual e das cólicas é muito comum. Utilizar absorventes maiores, trocá-los com mais frequência e aumento do uso de analgésicos durante a menstruação pode ser um indicativo. Pequenos aumentos da circunferência abdominal também não trazem desconfiança, pois muitas vezes é atribuído ao aumento de peso. Assim, como as idas mais frequentes ao banheiro para urinar também incomodam pouco, porque a tendência acaba sendo ingerir menos líquidos para evitar este sintoma, principalmente quando sabidamente ficará longos períodos na rua ou em viagens longas, onde o acesso aos sanitários é mais difícil. A dor durante as relações sexuais também pode surgir de maneira bem insidiosa, pois quase sempre melhora com a mudança da posição e poucas vezes é incapacitante. Além do mais, quando não perguntadas, muitas mulheres não comentam este sintoma com seu ginecologista, fazendo-o não prosseguir na investigação. E, a infertilidade causada pelos miomas. Bem, essa acaba sendo percebida somente quando a mulher efetivamente tenta engravidar. Ou seja, a dificuldade para engravidar pode perdurar por anos, até que seja diagnosticada. No entanto, com exames mais específicos não fica difícil diagnosticar os miomas que realmente causam infertilidade, mesmo os que não causam nenhum outro sintoma. Não raro, mulheres com infertilidade acabam diagnosticando os miomas como causa ao procurarem as clínicas de reprodução assistida para fazer uma fertilização in vitro ou uma inseminação artificial.

Ter certeza que o mioma não causa nenhum sintoma é o primeiro passo para pensarmos que não há a necessidade de tratá-lo. O segundo passo está no diagnóstico preciso do tamanho e da localização dos miomas, através principalmente de uma ressonância magnética. Em geral, miomas com tamanho superior a 5 centímetros causam sintomas. Mas mesmo quando não causam é prudente tratá-los, isto porque estes miomas dificilmente estabilizam neste tamanho e tendem a crescer continuamente, exceto na menopausa. E, num mioma deste tamanho, na maioria das vezes, é possível lançar mão de um tratamento minimamente invasivo, como a embolização dos miomas e a miomectomia por laparoscopia.

Uma vez decidido não tratar os miomas, estabelece-se como será o acompanhamento e o intervalo deste. Feito o diagnóstico preciso do tamanho, do número e da localização dos miomas, a estratégia inicial deve ser observar num intervalo curto de tempo (em até 6 meses) o comportamento dos miomas. Se a mulher já fizer uso de anticoncepcional podemos mantê-lo. Se não fizer uso, tendemos a não introduzi-lo, para justamente observar se há ou não o crescimento do mioma neste período sem qualquer interferência do hormônio exógeno.

No retorno, conduzir o acompanhamento com novos exames de imagem que tragam confiança nas medições do mioma. Se não houver crescimento, segue-se o acompanhamento, podendo ser a cada 6 meses ou até 1 ano. Se houver, investiga-se sobre o aparecimento de sintomas e pode-se tentar inicialmente trocar ou introduzir o uso do anticoncepcional na tentativa de frear o crescimento do mioma. Em crescimentos mais agudos, parte-se logo para um tratamento comprovadamente mais eficaz.

Contudo, o acompanhamento dos miomas não deve consistir em apenas pedir para a paciente retornar após algum tempo com uma simples ultrassonografia. Informar e orientar de maneira que ajude na estabilização do tamanho do mioma é uma obrigação. As orientações devem sempre pairar sobre dicas de alimentação, manutenção ou perda de peso, realização de atividades físicas e medicamentos ou suplementos alimentares que devem ser evitados, sempre com o intuito de evitar o crescimento dos miomas.